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martes, 17 de octubre de 2017

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA.

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA.
EL LUGAR DEL PSICOANÁLISIS EN LA MEDICINA (1966).


Sra. AUBRY — Es voluntariamente que no nos ocuparemos de psiquiatría en el curso de las exposiciones y discusiones que ustedes van a escuchar hoy. El lugar del psicoanálisis en la psiquiatría quizá actualmente es todavía dis­­­cutido — pero quizá no discutible — y quiero más bien decirles por qué ca­­mino hemos sido conducidos a la reunión de hoy.

¿Cuál era mi objetivo cuando hace tres años tomé, en tanto que psicoanalista y antes pediatra, un servicio para los Niños Enfermos? Era doble: yo quería in­troducir, en la medida de lo posible, una colaboración entre pediatras y psi­coanalistas de buena voluntad, trabajando en un mismo equipo y de­seo­sos de comunicar entre sí. Se trataba de ver lo que el psicoanálisis podría apor­tar a los pediatras, e inversamente. Yo estaba igualmente preparada, dis­po­nible, para responder a toda demanda que podría recibir de parte de los otros equipos médicos del hospital.

En primer lugar, he tratado de introducir en mi servicio cierta escucha ana­lí­ti­ca de los padres y también de los niños, escucha que modifica quizá la mar­cha de la investigación semiológica y, eventualmente, la terapéutica. Lue­go de tres años, ahí está el equipo; se porta bien, los niños también, y pien­so que, a despecho de las dificultades inherentes a la vida de un grupo, to­davía podemos progresar durante un largo tiempo.

Encontré más dificultades para responder a las demandas que me llegaban de los médicos de los otros servicios, pues reina una gran confusión sobre lo que es el psicoanálisis.

Las primeras demandas que me fueron dirigidas eran del dominio de la psi­co­­logía y de la psicometría, lo que no tiene nada que ver con el psi­co­a­ná­li­sis. Es cierto que el rol del psicoanalista no es suministrar datos cifrados en má­quinas electrónicas. Se trata de otra cosa y hablamos desde otro lugar. Pro­gresivamente, pude obtener que me sean formuladas preguntas precisas pa­ra cada caso que se trataba de dirigir al psicoanalista, o al psi... no se sabía qué.

Mucho mejor, me llegaron algunas demandas de otro registro, y creo que he po­dido establecer, con nuestros amigos Royer y Klotz, una colaboración que apun­ta más lejos.

No es por azar que esas demandas llegaron de un servicio de nefrología, don­de el médico está confrontado con los problemas de la vida y de la muer­te, del deseo de vida y del deseo de muerte, los que conciernen esen­cial­men­te a los psicoanalistas. Tampoco es por azar que se haya establecido una co­la­boración con Klotz, puesto que también los trastornos endócrinos son, muy a menudo, trastornos funcionales cuya causa no siempre es una lesión or­gánica, sino que frecuentemente plantean problemas de otro orden.

¿Cuál va a ser el lugar del psicoanálisis en la medicina? Es lo que vamos a tra­tar de discutir hoy. Les propongo que en primer lugar preguntemos a los se­ñores Royer y Klotz cuáles son, sobre el plano teórico, los problemas, las cues­tiones que desean formular a los psicoanalistas, y sobre cuáles criterios se basarían eventualmente para dar un lugar al psicoanálisis en la medicina. Lue­go pasaremos al campo de aplicaciones prácticas y veremos cómo, en la vi­da cotidiana, los psicoanalistas se insertan entre los equipos de médicos. Le pediré a la Sra. Raimbault que nos informe acerca de la manera con que ella se ha integrado en el equipo del Sr. Royer, y al Sr. Lacan, quien nos ha­ce el honor de estar hoy aquí, cómo piensa poder responder a estas cues­tio­nes.

Doy ahora la palabra al Sr. Kotz, para los problemas teóricos.

Sr. KLOTZ — No es todos los días que uno tiene la posibilidad de poder in­te­rrogar a analistas de la clase de los que están en esta mesa. Voy entonces a en­trar inmediatamente en lo vivo del asunto y formular a mi colega Lacan al­gunas cuestiones preliminares.

Mi primera cuestión es la siguiente:

¿No cree que los médicos verían con mejores ojos el recurso al psicoanálisis si la práctica de éste estuviera democratizada? Sé bien que las consultas de es­pecialistas son todas muy costosas, pero cada especialista acepta dispensar su ciencia o su talento en consultas hospitalarias. Al contrario, el carácter dis­pendioso de las consultas es considerado por la mayoría de los analistas co­mo una de las condiciones necesarias del éxito de la cura psicoanalítica. Ha­cen de eso una cuestión de principio. A priori, uno está siempre tentado a du­dar del valor de un principio demasiado cómodo o demasiado ventajoso. A propósito de esto, por otra parte, es interesante citar este texto profético de Freud, quien escribe: «no debiendo estar las enfermedades neuróticas aban­donadas a los esfuerzos impotentes de caridades particulares, se edi­fi­ca­rán establecimientos, clínicas, que tengan a su frente médicos psi­co­a­na­lis­tas calificados donde se esforzará, con la ayuda del análisis, a que con­ser­ven su resistencia y su actividad a hombres que, sni eso, se aban­do­na­rían a la bebida, a mujeres que sucumben bajo el peso de frustraciones, a ni­ños que no tienen otra elección que entre la depravación y la neurosis. Es­tos tra­tamientos serán gratuitos. Quizá se precisará mucho tiempo antes de que el Estado reconozca la urgencia de estas obligaciones, las con­di­cio­nes ac­tua­les pueden demorar notablemente estas innovaciones y es pro­ba­ble que los primeros institutos de este género serán debidos a la iniciativa pri­vada, pe­ro un día u otro la necesidad de esto habrá de ser reconocida».[2]

Mi segunda cuestión es la siguiente:

¿No cree usted que, para aproximar la enseñanza del psicoanálisis a la en­se­ñan­­za de la medicina, y, por consiguiente, para aproximar esas dos dis­ci­pli­nas, conviene democratizar la enseñanza del psicoanálisis? Actualmente, un psi­­coanálisis didáctico cuesta al alumno alrededor de 100.000 viejos francos por mes, y esto durante un tiempo variable que va de 2 a 4 años, término me­dio. Independientemente del hecho de que esta forma de enseñanza es fun­­­damentalmente antidemocrática, veo en ello otro escollo. Un ser humano que se haya impuesto semejante sacrificio financiero, que deberá a veces en­tre­garse a una segunda ocupación subalterna para cumplir con sus obli­ga­cio­nes respecto de su analista, no puede no estar marcado por esas cir­cuns­tan­cias hasta en su propia ética, y en la posición personal que tendrá respecto a ese instrumento de conocimiento y de tratamiento que ha adquirido tan ca­ra­men­te.

Esta enseñanza tan poco democrática, ¿es por otra parte una enseñanza? Los vín­culos que se establecen entre el candidato psicoanalista y su psicoanalista edu­cador, a quien ve de 3 a 4 veces por semana, en la posición del diván, no son los que unen a un alumno y un maestro, sino más bien los vínculos eso­té­ricos y rituales que unen a un neófito y un iniciado. No se trata de una en­se­ñanza sino de una ordenación, y durante mucho tiempo el iniciador ejer­ce­rá sobre su iniciado una influencia psicológica muy particular. ¿No cree us­ted que es preciso buscar y encontrar las bases de una enseñanza, ver­da­de­ra­men­te científica del psicoanálisis?

Llego con esto a los datos más fundamentales.

Toda empresa humana arriesga a petrificarse, la que toma sus medios por su fin. ¿No cree usted que hay ahí un peligro cierto para el psicoanálisis? Cier­ta­mente, el aporte del psicoanálisis freudiano parece capital para la com­pren­sión del desarrollo de la personalidad, del nacimiento a la edad adulta, y, no habiéndolos estudiado yo mismo, no veo ninguna razón para poner en du­da el carácter científico de los estadios orales, anales, pregenitales, ge­ni­ta­les de la semántica psicoanalítica. Pero al lado de estos datos están todos los de la biología, de la sociología, todas las influencias de las condiciones cul­tu­rales y de trabajo que no carecen de resonancias sobre el equilibrio psí­qui­co de los individuos. ¿No cree usted que al cerrarse a todas esas influencias, y al limitarse voluntariamente al esquema de la dinámica psicoanalítica, es de­cir a los conflictos y a los complejos clásicos, numerosos psicoanalistas que se dicen ortodoxos desarrollan en sí cierta paresia de la imaginación, fre­­nando todo impulso creador? Esa monotonía de las respuestas y de los con­­ceptos psicoanalíticos decepciona a cierto número de internistas de­seo­sos de confiar su enfermo a un analista, y estoy tanto más cómodo para for­mu­lar esta pregunta al Doctor Lacan cuanto que precisamente él pertenece, al contrario, a la categoría de los innovadores.

Última cuestión: si el psicoanálisis instrumento de conocimiento merece to­da nuestra atención, es de hecho al psicoanálisis instrumento de terapéutica que quieren dirigirse los médicos.

Ahora bien, desde este punto de vista, desde el punto de vista de la te­ra­péu­ti­ca, los médicos se preguntan si es verdaderamente un enriquecimiento para un psicoterapeuta de inspiración analítica no conocer nada o no querer co­no­cer nada de las otras armas de la psiquiatría y de la psicoterapia. ¿Hay ver­da­deramente interés en limitar la actividad del analista a su técnica pura, y no es, por algún lado, él también un psiquiatra, amputado?

En resumen, si los médicos vacilan todavía en recurrir más a menudo al aná­li­sis psicológico de las causas de las enfermedades internas, esto es quizá por­que, por algunas de las razones expuestas arriba, el psicoanálisis les pa­re­ce que no ha salido de la fase mágica de su desarrollo histórico; es preciso ayu­darlo a encaminarse hacia su fase científica. ¿No es necesario, para hacer es­to, favorecer la integración de los datos psicoanalíticos, valorables en el mar­co de un método de análisis psíquico que sería verdaderamente global, abier­to, pluri-factorial y auténticamente científico?

Sra. AUBRY — Creo que para los problemas terapéuticos que resultan de la apli­cación del análisis, responderemos más bien en un segundo estadio. ¿Si el Sr. Royer quiere tomar la palabra?

Sr. ROYER — Si Klotz confiesa que no es psicoanalista, es cierto que mi pre­sencia aquí es todavía más paradojal. En efecto, cierto número de ustedes no ignora que soy un pediatra, orientado hacia los problemas de biología y de bioquímica. Estoy, sin embargo feliz de estar aquí hoy, ante todo por­que en­contré mucho apoyo de parte de las Sras. Aubry y Raimbault, y también por­que la cuestión que voy a formular me parece que más o menos ya ha re­ci­bido su respuesta en el trabajo de nuestro grupo.

El problema se nos planteaba era el siguiente:

Tenemos un servicio de nefrología infantil que comporta sobre todo en­fer­mos crónicos, unos afectados por afecciones que tienen una salida lejana fa­vo­rable, otros probablemente desfavorable, otros, por fin, ciertamente des­fa­vo­rable. Los niños vienen varias veces por año durante años, para cortas hos­­pitalizaciones. Pertenecen a la vida de nuestro grupo, son un poco nues­tros niños, los de los médicos, de las enfermeras y de todo el personal. Co­no­cemos muy bien a su familia, y creo que ahora cumplimos integralmente el papel que antaño se le otorgaba al médico de familia. De esta manera se ha creado, entre nuestros enfermos, nuestros médicos, nuestras enfermeras, re­laciones de un tipo que juzgo nuevo para el hospital por relación a lo que he conocido hace 10 o 15 años. Esto no es más que un ejemplo, y estoy se­gu­ro que numerosos colegas mío tienen, en otros dominios, los mismos pro­ble­mas.

Muy poco tiempo nos fue necesario para que nos demos cuenta de que éra­mos torpes en el manejo de las relaciones humanas y que así sembrábamos a nues­tro alrededor mucha desdicha. Es por esto que yo buscaba, desde hace mu­cho, a alguien en posesión de técnicas psicológicas adaptadas a mi de­man­da. Yo no tenía a priori ninguna preferencia a favor del psicoanálisis más bien que otras técnicas, siendo muy ignorante de esos métodos, y sim­ple­mente buscaba a alguien que quisiera proseguir simultáneamente varios es­tudios sobre mis enfermos. No le demandaba efectos terapéuticos, sino una investigación e informaciones.

Ante todo quería saber cómo se construía y se transformaba la imagen de la en­fermedad en la mente de las madres y de los padres de familia y en la de mis propios jóvenes enfermos, en el curso de una afección crónica de evo­lu­ción más o menos ciertamente o ciertamente mortal. Mi primera idea era, en efec­to, que nuestras reacciones, nuestras conversaciones con los enfermos, es­taban enteramente construidas sobre nuestra propia personalidad y nuestra pro­pia concepción nosológica de la enfermedad, y para nada en función de la imagen que niños y familias podían tener de esta enfermedad. De dónde es­te tema, que mucho explotamos con la Sra. Raimbault, de la oposición de una enfermedad «exógena», tal como la concibe el médico, y de una en­fer­me­dad «endógena» tal como pueden elaborarla el niño y su madre. Es muy evi­dente que no es lo mismo para ambos, y yo quería un estudio objetivo de es­ta enfermedad «endógena».

En segundo lugar, deseaba que a partir de los documentos que nos su­mi­nis­tra­ba un psiquiatra a propósito de esto, pudiéramos cambiar la naturaleza de las relaciones, de las conversaciones y de las direcciones de espíritu que otor­gamos durante años a nuestras relaciones con las familias y los niños en­fermos, y ver si, poco a poco, podíamos elaborar una doctrina o hábitos de espíritu completamente diferentes de los que teníamos hasta entonces.

En fin, quería igualmente que el psiquiatra analice cuidadosamente la re­per­cu­sión que estas enfermedades crónicas, que concernían a unos niños a los que un apego natural nos liga al cabo de algunos años, podía tener — sobre to­do en el momento del desenlace fatal — sobre los médicos de mi grupo y las enfermeras.

Había pues una serie de cuestiones para las cuales yo requería un estudio psi­cológico que ninguno de nosotros podía llevar a buen puerto.

La primera de estas cuestiones, que vuelvo a formular hoy, es la siguiente: ¿con­sideran ustedes, Sra. Aubry y Sr. Lacan, que las técnicas psicoanalíticas es­tén adaptadas a un estudio de este género? Creo personalmente que los pro­gresos que hemos hecho en 18 meses en este dominio son muy alen­ta­do­res y que la respuesta de ustedes será probablemente positiva. No obstante, me gustaría saber si ustedes piensan que estas técnicas están enteramente o par­cialmente adaptadas al resultado final, que es tener una concepción clara de todos estos problemas.

La segunda cuestión se reúne con una de las formuladas por Klotz. La Sra. Raim­bault está vinculada al INSERM.[3] Ella practica por lo tanto estas téc­ni­cas psicoanalíticas de una manera desinteresada, de alguna manera «fun­cio­na­­rizada», es decir, del todo diferente a la expuesta recién por Klotz. ¿En qué medida se puede integrar a los psicoanalistas, a grupos o a unidades de in­vestigación para trabajos de este tipo que, si se comprueban fructíferos, de­berán a mi entender extenderse a otros dominios de la medicina? Esta es una cuestión precisa que yo les planteo, pues inútil es decir que mi idea de ha­cer entrar a un psicoanalista en un grupo de biología clínica no encontró un entusiasmo extraordinario en la administración del INSERM.

Este ejemplo propone una nueva cuestión, que es la del psicoanalista de in­ves­tigación, y me gustaría tener la opinión de ustedes también sobre este pun­to.


Sra. AUBRY — Antes de proseguir el debate sobre el lugar del psi­co­a­ná­li­sis en la medicina y las aplicaciones prácticas que la experiencia de la Sra. Raim­bault pondrá en evidencia, tengo que decir una palabra sobre los pro­ble­mas de formación de los analistas y del modo de enseñanza del psi­co­a­ná­li­sis, aunque eso no concierna totalmente al asunto que nos preocupa hoy.

La respuesta de Royer es al mismo tiempo una respuesta al Sr. Klotz; en­con­­traremos posibilidades no dispendiosas de ejercicio del psicoanálisis en la medida en que se haga un lugar al psicoanálisis. En los Niños Enfermos hay alrededor de 25 psicoanalistas que trabajan a título de sustitutos, pues les he dado la posibilidad de hacerlo y los locales de mi consulta están ocu­pa­dos a tiempo completo, aunque mi servicio se diga de «tiempo parcial». Seiscientos niños aproximadamente pasan por él cada mes. En el marco hos­pi­­talario, un número enorme de establecimientos permiten, al menos en lo que concierne a los niños, hacer tales tratamientos; ahora hay institutos mé­di­co-pedagógicos en los que el psicoanálisis ha encontrado su lugar, con­sul­to­rios, hospitales de día: la mutual de los estudiantes y la M.G.E.N. han he­cho esfuerzos considerables, así como los hospitales psiquiátricos. Me pa­re­ce que éste no es un problema más que en la medida en que no se le da su lu­gar al psicoanálisis.

En lo que concierne al modo de enseñanza, creo que jamás hemos rehusado for­mar a un sujeto apto por motivos de orden pecuniario. Por otra parte, no creo que se pueda pretender que es fácil realizar estudios, cualesquiera que sean, cuando no se tiene dinero, eso sería una mala broma, y todos sabemos que los hijos de obreros son muy poco numerosos en las Facultades y la en­se­ñanza superior. Ese es por consiguiente un problema que desborda am­plia­mente el del psicoanálisis y, en el caso particular, creo que eso no debe ser tomado en consideración.

Sr. Lacan, usted que es el promotor de un movimiento importante en el psi­co­análisis, ¿piensa que el psicoanálisis esté paralizado?[4]


Sr. LACAN — Ustedes me permitirán, respecto de algunas cuestiones que acaban de ser plan­teadas, que me atenga a las respuestas de la Sra. Au­bry, las que me parecen muy suficientemente pertinentes. No veo que democratizar la enseñanza del psi­co­a­ná­lisis plantee otro problema que el de la definición de nuestra democracia. Ésta es u­na, pero hay de ella varias especies concebibles, y el porvenir nos lleva hacia otra.

Lo que yo creía que tenía que aportar a una reunión como ésta, ca­racterizada por quien la convoca, es decir el Collège de Médecine, era muy precisamente abordar un asun­to que jamás tuve que tratar en mi enseñanza, el del lugar del psicoanálisis en la me­dicina.

Actualmente, este lugar es marginal y, como lo he escrito varias ve­ces, extra-te­rritorial. Es marginal por el hecho de la posición de la me­dicina respecto del psi­­co­a­nálisis, al que admite como una especie de ayuda externa, comparable a la de los psi­cólogos y otros diferentes asis­tentes terapéuticos. Es extra-territorial por el hecho de los psi­co­a­na­listas, quienes, sin duda, tienen sus razones para querer conservar es­­ta extra-territorialidad. No son las mías, pero, en verdad, no pienso que mi solo an­he­lo al respecto bastará para cambiar las cosas. Estas en­contrarán su lugar en su momento, es de­cir sumamente rápido si con­­sideramos el tipo de aceleración que vivimos en cuan­to a la parte de la ciencia en la vida común.

Este lugar del psicoanálisis en la medicina, hoy quisiera con­si­de­rarlo desde el pun­to de vista del médico y del muy rápido cambio que está produciéndose en lo que llamaré la función del médico, y en su personaje, puesto que ése es también un ele­mento importante de su fun­ción.

Durante todo el período de la historia que conocemos y po­de­mos calificar co­mo tal, esta función, este personaje del médico, han per­manecido con una gran cons­tan­cia hasta una época reciente.

Es preciso sin embargo señalar que la práctica de la medicina ja­más ha ido sin un gran acompañamiento de doctrinas. Que durante un tiempo bastante corto, en el siglo XIX, las doctrinas se hayan re­cla­ma­do ciencia, no las volvió más científicas por eso. Quiero decir que las doctrinas cintíficas invocadas en la me­di­­cina siempre eran, hasta una época reciente, retomas de alguna adquisición cien­tí­fi­ca, pero con un retardo de al menos veinte años. Esto muestra bien que ese recurso só­lo funcionó como sustituto y para enmascarar lo que anteriormente hay que carac­te­­rizar más bien como una suerte de filosofía.

Al considerar la historia del médico a través de los tiempos, el gran mé­di­co, el médico tipo, era un hombre de prestigio y de au­to­ri­dad. Lo que sucede entre el mé­dico y el enfermo, fácilmente ilustrado aho­ra por observaciones como las de Ba­lint, que el médico al pres­cri­bir se prescribe a sí mismo, siempre ha sucedido: así, el em­perador Mar­­co Aurelio convocaba a Galeno para que la triaca le fuese vertida por sus manos. Fue por otra parte Galeno quien escribió el tratado «Ονι αριστος ίανρύς καί φιλόσοφος» {Oni aristos ianrüs kai fi­lo­so­fos}, que el médico, en su esencia, es tam­bién un filósofo — donde es­te término no se limita al sentido históricamente tar­dío de filosofía de la naturaleza.

Pero den a este término el sentido que quieran, la cuestión que se trata de si­tuar se esclarecerá por medio de otras referencias. Pienso que aquí, aunque ante una asis­tencia en su mayoría médica, no se me pe­dirá que indique lo que Michel Fou­­cault nos aporta, en su gran obra, de un método histórico-crítico para situar la res­pon­sa­bilidad de la me­di­cina en la gran crisis ética (es decir, en lo tocante a la definición del hom­bre) que él centra alrededor del aislamiento de la locura;[5] tampoco que in­tro­duz­ca esa otra obra, El nacimiento de la clínica,[6] en tanto que en ella está fijado lo que comporta la promoción por parte de Bichat de una mirada que se fija sobre el cam­po del cuerpo en ese corto tiem­po en que éste subsiste como vuelto a la muerte, es decir el cadáver.

Así están señalados los dos franqueamientos por los cuales la me­­dicina con­su­ma por su parte el cierre de las puertas de un antiguo Ja­no, el que redoblaba, ya pa­ra siempre inhallable, todo gesto humano con una figura sagrada. La medicina es una correlación de este fran­que­amiento.

El pasaje de la medicina al plano de la cien­cia, e incluso el he­cho de que la exigencia de la condición experimental haya sido in­­­­du­ci­da en la medicina por Claude Bernard y sus seguidores, no es eso lo que cuenta por sí solo, el balance está en otro lado.

La medicina ha entrado en su fase científica, en tanto que ha na­ci­do un mun­do que en adelante exige los condicionamientos ne­ce­si­ta­dos en la vida de cada uno en proporción a la parte que toma en la cien­cia, presente en todos en sus efectos.

Las funciones del organismo humano siempre han constituido el ob­jeto de una puesta a prueba según el contexto social. Pero por ser to­madas en función de ser­­vidumbre en las organizaciones altamente di­ferenciadas que no habrían nacido sin la ciencia, ellas se ofrecen al mé­dico en el laboratorio ya constituido de alguna ma­nera, incluso ya pro­visto de créditos sin límites, que va a emplear para reducir esas fun­­ciones a unos montajes equivalentes a los de esas otras or­ga­ni­za­cio­­nes, es de­cir, teniendo estatuto de subsistencia científica.

Citemos simplemente aquí, para aclarar lo que decimos, lo que de­be nues­tro progreso en la formalización funcional del aparato car­dio-vascular y del aparato res­piratorio, no solamente a la necesidad de operarlo, sino al aparato mismo de su ins­cripción, en tanto que és­tos se imponen, a partir del alojamiento de los sujetos de esas reac­cio­nes en los “satélites”: o sea lo que podemos considerar como for­­mi­da­bles pulmones de acero, cuya construcción misma está ligada a su des­ti­no de so­por­tes de ciertas órbitas, órbitas que nos equi­vo­ca­ría­mos si las llamáramos cósmicas, pues­to que a esas órbitas, el cosmos no las “co­nocía”. Para decir todo, es por el mis­mo paso por el que se re­vela la sorprendente tolerancia del hombre a unas con­di­cio­nes acós­mi­cas, in­cluso la paradoja que lo hace aparecer de alguna manera “adap­tado” a éstas, que se comprueba que este acosmismo es lo que la cien­cia cons­truye.

¿Quién po­día imaginar que el hombre soportaría muy bien la in­gra­videz, quién podía pre­decir lo que resultaría del hom­bre en esas con­diciones, de atenerse a las metáforas fi­­losóficas, por ejemplo a la de Simone Weil, quien hacía de la gravedad una de las di­mensiones de tal metáfora?

Es en la medida en que las exigencias sociales están con­di­cio­na­das por la apa­rición de un hombre que sirve a las condiciones de un mun­do científico, que, do­ta­do de nuevos poderes de investigación y de bús­queda, el médico se encuentra en­fren­tado a problemas nuevos. Quie­ro decir que el médico ya no tiene nada de privilegiado en el or­den de ese equipo de sabios diversamente especializados en las di­fe­ren­tes ra­mas científicas. Es desde el exterior de su función, par­ti­cu­lar­men­te en la orga­ni­za­ción industrial, que le son suministrados los me­dios al mismo tiempo que las pre­gun­tas para introducir las medidas de con­trol cuantitativo, los gráficos, las escalas, los datos estadísticos por don­de se establecen hasta la escala microscópica las cons­tan­tes bio­ló­gi­cas, y que se instaura en su dominio ese despegue de la evidencia del éxi­to *que corresponde al advenimiento*[7] de los hechos.

La colaboración médica será considerada como bienvenida para pro­gramar las operaciones necesarias para mantener el funcionamiento de tal o cual aparato del or­ganismo humano, en unas condiciones de­ter­­minadas, pero después de todo, ¿qué tie­ne que ver eso con lo que lla­maremos la posición tradicional del médico?

El médico es requerido en la función de sabio fisiólogo, pero to­da­vía sufre otros reclamos: el mundo científico vierte entre sus manos el número infinito de lo que puede producir como agentes terapéuticos no­vedosos, químicos o biológicos, que pone a disposición del público, y demanda al médico que, como un agente dis­tri­­buidor, los ponga a prue­ba. ¿Dónde está el límite donde el médico debe actuar, y a qué de­be responder? A algo que se llama la demanda.

Diré que es en la medida de este deslizamiento, de esta evo­lu­ción que cambia la posición del médico por relación a los que se di­ri­gen a él, que llega a indi­vi­dua­li­zar­­se, a especificarse, a valorizarse re­tro­activamente, lo que hay de original en esta de­manda al médico. Es­te desarrollo científico inaugura y pone cada vez más en el pri­­­mer pla­no ese nuevo derecho del hombre a la salud, que existe y ya se motiva en una organización mundial. En la medida en que el registro de la re­la­ción médica con la salud se modifica, donde esa especie de poder ge­neralizado que es el poder de la cien­cia da a todos la posibilidad de ve­nir a demandar al médico su ticket de be­ne­fi­cio con un objetivo pre­ci­so inmediato, vemos dibujarse la originalidad de una di­men­­sión que yo llamo la demanda. Es en el registro del modo de respuesta a la de­man­­da del enfermo que está la chance de supervivencia de la posición pro­piamente mé­dica.

Responder que el enfermo viene a demandarnos la curación no es responder na­da en absoluto, pues cada vez que la tarea precisa, que hay que cumplir con ur­gen­cia, no responde pura y simplemente a una po­sibilidad que se encuentra al alcance de la mano, pongamos: a unas ma­niobras quirúrgicas o a la administración de an­ti­bió­­ticos (e incluso en esos casos queda por saber lo que resulta de ello para el por­ve­nir), hay, fuera del campo de lo que es modificado por el beneficio te­ra­péu­ti­co, algo que permanece constante, y todo médico sabe bien de qué se tra­ta.

Cuando el enfermo es enviado al médico o cuando lo aborda, no di­gan que es­pera de éste pura y simplemente la curación. Pone al mé­di­co en la prueba de sa­car­lo de su condición de enfermo, lo que es to­tal­mente diferente, pues esto puede implicar que él está totalmente afe­rrado a la idea de conservarla. A veces viene a de­man­dar­nos que lo au­tentifiquemos como enfermo, en muchos otros casos viene, de la ma­­­ne­ra más manifiesta, a demandarles que lo preserven en su en­fer­me­dad, que lo traten de la manera que le conviene a él, la que le per­mi­tirá continuar siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad. ¿Ten­go necesidad de evocar mi experiencia más re­ciente? — un for­mi­dable estado de depresión ansiosa permanente, que ya duraba más de veinte años, el enfermo venía a verme aterrorizado por que yo hi­cie­ra la más mí­nima cosa. A la única proposición de que me volviera a ver 48 horas más tarde, ya, la madre, temible, que durante ese tiempo ha­­bía acampado en mi sala de espera, ha­bía logrado tomar algunas dis­­posiciones para que no ocurriese nada.

Esta es una experiencia banal, no la evoco más que para re­cor­dar­les la sig­ni­fi­­cación de la demanda, dimensión en la que se ejerce, ha­blando propiamente, la fun­ción médica, y para introducir lo que pa­re­ce fácil de palpar, y sin embargo sólo ha sido interrogado seriamente en mi escuela, a saber la estructura de la falla que exis­­te entre la de­man­da y el deseo.

A partir de que se ha hecho esta observación, aparece que no es ne­cesario ser psi­coanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cual­quiera, nuestro mejor ami­go, sea del sexo macho o hembra, nos de­manda algo, esto no es de ningún modo idén­­tico, y a veces es in­clu­so diametralmente opuesto, a lo que desea.

Quisiera retomar aquí las cosas en otro punto, y hacer observar que si es con­ce­bible que lleguemos a una extensión cada vez más efi­caz de nuestros pro­ce­di­mien­tos de intervención en lo que concierne al cuer­po humano, y sobre la base de los pro­gresos científicos, no podría es­tar resuelto el problema a nivel de la psicología del médico — con una cuestión que refrescaría el término de psico-somática. Per­­mí­­tan­me más bien destacar como falla epistemo-somática, el efecto que va a te­ner el pro­­­greso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuer­po. Ahí todavía, pa­ra la medicina está subvertida la situación des­de el exterior. Y es por eso que, ahí to­davía, lo que antes de ciertas rup­turas permanecía confuso, velado, mezclado, em­bro­llado, aparece con brillo.

Pues lo que está excluido por la relación epistemo-somática, es jus­tamente lo que va a proponer a la medicina el cuerpo en su registro pu­rificado. Lo que así se pre­­senta, se presenta como pobre en la fiesta en la que el cuerpo irradiaba recién por es­tar enteramente fotografiado, ra­diografiado, calibrado, diagramatizado y posible de condicionar, da­dos los recursos verdaderamente extraordinarios que oculta, pero qui­zá, también, ese pobre le aporte una posibilidad que vuelve de lejos, a sa­ber del exi­lio a donde ha proscrito al cuerpo la dicotomía cartesiana del pensamiento y de la extensión, la cual deja caer completamente de su aprehensión lo que es, no el cuer­­po que ella imagina, sino el cuerpo ver­dadero en su naturaleza.

Ese cuerpo no se caracteriza simplemente por la dimensión de la extensión: un cuerpo es algo que está hecho para gozar, gozar de sí mis­mo. La dimensión del go­­ce está completamente excluida por lo que he llamado la relación epistemo-so­má­ti­ca. Pues la ciencia no es in­capaz de saber lo que puede, pero ella, no más que el sujeto que en­gen­dra, no puede saber lo que quiere. Por lo menos, lo que ella quiere sur­ge de un avance cuya marcha acelerada, en nuestros días, nos per­mi­te palpar que supera sus propias previsiones.

¿Podemos prejuzgar al respecto, por ejemplo, por el hecho de que en nuestro es­pacio, sea planetario o transplanetario, pulula algo que bien hay que llamar voces hu­manas que animan el código que en­cuen­tran en ondas cuyo entrecruzamiento nos su­­­giere una imagen muy di­ferente del espacio que aquella donde los torbellinos car­te­sianos cons­tituían su orden? Por qué no hablar también de la mirada que aho­ra es om­nipresente, bajo la forma de aparatos que ven por nosotros en los mismos lugares: o sea algo que no es un ojo y que aisla la mirada co­mo presente. Todo esto, podemos po­nerlo en el activo de la ciencia, ¿pe­ro eso nos hace alcanzar lo que nos concierne, no diré como ser hu­mano — pues en verdad Dios sabe lo que se agita tras ese fan­to­che que llamamos el hombre, el ser humano, o la dignidad humana, o cual­quiera que sea la denominación bajo la cual cada uno pone lo que es­cucha de sus propias ideo­lo­­gías más o menos revolucionarias o reac­cio­narias? Preguntamos más bien en qué con­cierne eso a lo que existe, a saber, nuestros cuerpos. Voces, miradas que se pa­se­an, eso es algo que viene de los cuerpos, pero son curiosas prolongaciones que al pri­mer as­pecto, e incluso al segundo o al tercero, sólo tienen pocas re­la­cio­nes con lo que yo lla­mo la dimensión del goce. Es importante lo­ca­li­zarla como polo opuesto, pues ahí tam­bién la ciencia está vertiendo cier­tos efectos que no dejan de comportar algunas apues­tas. Ma­te­ria­li­cé­moslos bajo la forma de los diversos productos que van de los tran­qui­­lizantes a los alucinógenos. Esto complica singularmente el pro­ble­ma de lo que hasta aho­ra se ha calificado, de una manera puramente po­licial, de toxicomanía. Por poco que un día estemos en posesión de un producto que nos permita recoger infor­ma­cio­nes sobre el mundo exterior, veo mal cómo podría ejercerse una contención policial.

Pero cuál será la posición del médico para definir esos efectos a pro­pósito de los cuales hasta aquí ha mostrado una audacia alimentada so­bre todo de pretextos, pues desde el punto de vista del goce, qué es lo que un uso ordenado de lo que se lla­ma, más o menos apro­pia­da­men­te, tóxicos, puede tener de reprensible — a menos que el médico no entre francamente en lo que es la segunda dimensión característica de su presencia en el mundo, a saber, la dimensión ética. Estas ob­ser­va­ciones, que pue­­den parecer banales, tienen de todos modos el in­te­rés de demostrar que la di­men­sión ética es la que se extiende en la di­rec­ción del goce.

He ahí, entonces, dos puntos de referencia: en primer lugar, la de­manda del en­­fermo, en segundo lugar, el goce del cuerpo. De al­gu­na manera, estos confinan con esa dimensión ética, pero no los con­fun­damos demasiado rápidamente, pues aquí interviene lo que muy sim­plemente llamaré la teoría psicoanalítica, que llega a tiem­po, y des­de luego no por azar, en el momento de la entrada en juego de la cien­cia, con esa ligera anticipación que es siempre característica de las in­­ven­cio­nes de Freud. Del mismo modo que Freud inventó la teoría del fascismo antes de que éste apareciera, igualmente, treinta años an­tes, inventó lo que debía responder a la subversión de la posición del mé­dico por el ascenso de la ciencia: *a saber, el psi­co­­análisis como praxis*[8].

Recién indiqué suficientemente la diferencia que hay entre la de­­manda y el de­seo. Sólo la teoría lingüística puede dar cuenta de tal con­cepción, y lo puede tanto más fácilmente cuanto que es Freud quien, de la manera más viva y más inatacable, mos­tró precisamente su distancia a nivel del inconsciente. Pues es en la medida en que está es­tructurado como un lenguaje que es el inconsciente descubierto por Freud.

He leído, con asombro, en un escrito muy bien patrocinado, que el incons­cien­te era monótono. No invocaré aquí mi experiencia, pido sim­plemente que se abran las tres pri­me­ras obras de Freud, las más fun­damentales, y que se vea si es la monotonía lo que ca­­racteriza *la sig­nificancia*[9] de los sueños, los actos fallidos y los lapsus. Muy por el con­trario, el in­cons­ciente me parece no solamente extremadamente particularizado, más todavía que variado, de un sujeto a otro, sino in­clu­so muy astuto e in­genioso, pues­to que es justamente de él que el chis­te *toma sus di­men­siones y su estructura*[10]. No hay un in­cons­cien­te porque habría un de­seo inconsciente, obtuso, pesado, ca­li­bán,[11] in­cluso animal, deseo in­cons­ciente alzado desde las profundidades, que sería pri­­mitivo y ten­dría que elevarse al nivel superior de lo con­cien­te. Muy por el con­tra­rio, hay un deseo porque hay inconsciente, es de­cir lenguaje que es­ca­pa al sujeto en su estructura y sus efectos, y por­que siempre hay a ni­vel del lenguaje algo que está más allá de la con­ciencia, y es ahí que pue­de situarse la función del deseo.

Es por esto que es necesario hacer intervenir ese lugar que he lla­­mado el lu­gar del Otro, en lo que concierne a todo lo que es del su­je­to. Es, en sustancia, el cam­po en el que se localizan esos excesos de len­guaje de los que el sujeto tiene una marca que escapa a su propio do­minio. Es en ese campo que se hace la juntura con lo que he lla­ma­do el polo del goce.

Pues allí se valoriza lo que introdujo Freud a propósito del prin­ci­pio del pla­cer y que nunca se había advertido, a saber, que el placer es una barrera al goce, por don­de Freud retoma las condiciones de las que muy antiguas escuelas de pen­sa­mien­to habían hecho su ley.

¿Qué se nos dice del placer? — que es la menor excitación, lo que hace des­a­pa­recer la tensión, lo que más la atempera, es decir, lo que nos detiene necesaria­men­te en un punto de lejanía, a muy res­pe­tuo­sa distancia del goce. Pues lo que yo llamo goce en el sentido en que el cuerpo se experimenta, siempre es del or­den de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Indiscutiblemente hay go­ce en el ni­vel en que comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solamente a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una di­mensión del organismo que de otro mo­do permanece velada.

¿Qué es el deseo? El deseo es de alguna manera el punto de com­promiso, la es­cala de la dimensión del goce, en la medida en que, de una cierta manera, permite lle­var más lejos el nivel de la barrera del pla­cer. Pero ése es un punto fantasmático, quie­ro decir, donde in­ter­vie­ne *el registro imaginario*[12], que hace que el deseo esté sus­pen­di­do a al­go cuya realización no es por su naturaleza verdaderamente exi­gi­ble.

¿Por qué es que vengo a hablar aquí de lo que, de todas ma­ne­ras, no es más que un muestreo minúsculo de esta dimensión que de­sa­rrollo desde hace quince años en mi seminario? — Es para evocar la idea de una topología del sujeto. Es por re­la­ción a sus superficies, a sus límites fundamentales, a sus relaciones recíprocas, a la ma­nera con que ellas se entrecruzan y se anudan, que pueden plantearse algunos pro­­blemas, que no son tampoco puros y simples problemas de inter-psi­cología, sino precisamente los de una estructura que concierne al su­jeto en su doble relación con el saber.

El saber continúa quedando para él marcado con un valor nodal, por aquello cu­yo carácter central en el pensamiento se olvida, esto es, que el deseo sexual, *tal co­mo lo entiende*[13] el psicoanálisis, no es la ima­­­gen que debemos hacernos según un mi­to de la tendencia or­gá­ni­ca: es algo infinitamente más elevado y anudado en pri­mer término pre­cisamente al lenguaje, en tanto que es el lenguaje el que pri­me­ra­men­­te le ha dado su lugar, y que su primera aparición en el desarrollo del individuo se manifiesta a nivel del deseo de saber. Si no se ve que ahí está el punto central don­de arraiga la teoría de la libido de Freud, sim­plemente se pierde la cuerda. Es per­der la cuerda querer reunirse con los marcos preformados de una pre­ten­di­da psicología general, ela­bo­rada en el curso de los siglos para responder a ne­ce­si­da­des extre­ma­da­mente diversas, pero que constituye el residuo de la serie de las teo­rías filosóficas. Es perder la cuerda también no ver qué nueva pers­pec­ti­va, qué cambio total de pun­to de vista es introducido por la teoría de Freud, pues se pierde entonces, a la vez, su práctica y su fecundidad.

Uno de mis alumnos, exterior al campo del análisis, muy a me­nu­do me ha pre­guntado: ¿cree usted que baste con explicar eso a los fi­lósofos, que a usted le al­cance con poner en un pizarrón el esquema de su grafo para que ellos reaccionen y com­prendan?

Por supuesto, yo no tenía al respecto la más mínima ilusión, y de­masiadas prue­bas de lo contrario. A pesar de eso, las ideas se pa­sean, y en la posición en la que estamos por relación a la difusión del len­guaje y al mínimo de impresos ne­ce­sa­rios para que una cosa dure, eso basta. Es suficiente que eso haya sido dicho en al­gu­na parte y que una oreja sobre 200 lo haya escuchado, para que en un porvenir bas­tan­­te próximo estén asegurados sus efectos.

Lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psi­co­analista, es que actualmente es la única por la que el médico pueda man­tener la originalidad de siem­pre de su posición, es decir, la de aquél que tiene que responder a una demanda de saber, aunque no pue­­da hacerlo más que llevando al sujeto a que se vuelva del la­do opue­sto a las ideas que emite para presentar esa demanda. Si el in­cons­ciente es lo que es, no una cosa monótona, sino al contrario una ce­rradura tan precisa como sea po­sible, y cuyo manejo no es ninguna otra cosa que abrir, a la manera inversa de una lla­ve, lo que está más allá de una cifra, esta apertura no puede más que servir al sujeto en su de­­manda de saber. Lo que es inesperado, es que el sujeto confiese él mis­mo su ver­dad, y que la confiese sin saberlo[14].

El ejercicio y la formación del pensamiento son los preliminares ne­cesarios a una operación así: es preciso que el médico se haya es­for­za­do en plantear los pro­ble­mas a nivel de una serie de temas cuyas co­ne­­xiones, cuyos nudos, debe conocer, y que no son los temas co­rrien­tes de la filosofía y de la psicología. Los que están en cur­so en cierta prác­­tica investigadora que se llama psicotécnica, donde las respuestas es­­tán determinadas en función de ciertas cuestiones, ellas mismas re­gis­tradas en un pla­­no utilitario, tienen su precio y su valor en unos lí­mi­tes definidos que no tienen na­da que ver con el fondo de lo que está en la demanda del enfermo.

Al cabo de esta demanda, la función de la relación con el sujeto su­puesto sa­ber, revela lo que nosotros llamamos la transferencia. En la medida en que más que nun­ca la ciencia tiene la palabra, más que nun­ca se sostiene ese mito del sujeto su­pues­to saber, y eso es lo que per­mite la existencia del fenómeno de la transferencia en tanto que re­mi­te a lo más primitivo, a lo más arraigado del deseo de saber.

En la época científica, el médico se encuentra en una doble po­si­ción: por una par­te, se las tiene que ver con una investidura ener­gé­ti­ca cuyo poder no sospecha si no se le explica, por otra parte, debe po­ner esta investidura entre paréntesis, en ra­zón mis­ma de los poderes de los que dispone, de los que debe distribuir, del plano cien­tí­fi­co donde es­tá situado. Lo quiera o no, el médico está integrado a ese mo­vi­mien­to mun­dial de la organización de una salud que se vuelve pública y, por este hecho, le se­rán propuestas nuevas cuestiones.

En ningún caso podrá motivar el mantenimiento de su función pro­piamente mé­­dica en nombre de un “privado”, que sería del resorte de lo que se llama el se­cre­to profesional, y no hablemos demasiado de la manera con que es observado, quiero de­cir en la práctica de la vida a la hora en que se bebe el cognac. Pero no es eso el re­­sorte del secreto pro­fesional, pues si fuera del orden de lo privado, sería del orden de las mismas fluctuaciones que socialmente han acompañado la ge­ne­ra­li­zación en el mundo de la práctica del impuesto a las ganancias. Es otra cosa la que está en jue­go; es propiamente esa lectura por la cual el mé­dico es capaz de conducir al sujeto a lo que transcurre dentro de cier­to paréntesis, el que comienza en el nacimiento, que ter­mina en la muer­te, y que comporta las cuestiones que van de uno a la otra.

¿En nombre de qué tendrán los médicos que estatuir el derecho o no al na­ci­mien­to? ¿Cómo responderán a las exigencias que con­flui­rán muy rápidamente con las exigencias de la productividad? Pues si la salud se vuelve objeto de una orga­ni­za­ción mundial, se tratará de sa­ber en qué medida ella es productiva. ¿Qué podrá opo­­ner el médico a los imperativos que lo harían empleado de esta empresa uni­ver­sal de la productividad? No tiene otro terreno que esa relación por la cual él es el mé­dico, a saber, la demanda del enfermo. Es en el interior de esta re­lación firme don­de se producen tantas cosas que está la revelación de esa dimensión en su valor ori­ginal, que no tiene nada de idealista, pe­ro que es exactamente lo que yo he dicho: la relación con el goce del cuerpo.

¿Qué tienen ustedes que decir, médicos, sobre lo más es­can­da­lo­so de lo que va a seguir? Pues si era excepcional el caso en el que el hom­bre profería hasta ahora “Si tu ojo te escandaliza, arráncalo”[15], ¿qué dirán del slogan “Si tu ojo se vende bien, dó­­nalo”? ¿En nombre de qué tendrán ustedes que hablar, sino precisamente de esa di­men­sión del go­ce de su cuerpo y de lo que ella ordena como participación en todo lo que le corresponde en el mundo?

Si el médico debe seguir siendo algo, que no podría ser la he­ren­cia de su an­ti­gua función, que era una función sagrada, es, para mí, pro­siguiendo y manteniendo en su vida propia el descubrimiento de Freud. Es siempre como misionero del mé­di­co que yo me he con­si­de­ra­do: la función del médico, como la del sacerdote, no se li­mi­ta al tiem­po que se le dedica.[16]


Sra. AUBRY — Sr. Royer, ¿tiene usted algo para decir antes de la expo­si­ción de la Sra. Raimbault?


Sr. ROYER — Me excuso por volver a tomar la palabra tras la “breve” in­ter­vención del Sr. Lacan.

Pienso que la exposición que acaba de hacer de lo que llamó un “minúsculo mues­­­tre­o” de sus obras, es bastante chocante para los médicos que están en es­ta asamblea, y me pa­­rece bien decirlo, ya que si entendí bien, y si no se me tendió ningún cebo, estamos aquí pa­ra discutir sobre el lugar del psi­co­­a­ná­lisis en la medicina general,[17] y más particularmente so­bre las re­la­cio­nes entre psicoanalistas y generalistas en el seno de un mismo hospital. El pro­­ble­ma me fue planteado así, y tengo el sentimiento de haber caído un poco en una tram­pa.

Acabamos de escuchar una exposición que contiene muchas banalidades — es el pro­­pio autor quien lo ha dicho — y no he sido muy sensible, debo con­fe­sarlo, a los ar­gu­men­tos que ha desarrollado. Aquí estamos, me parece, pa­ra cosas más serias.

Sr. Lacan, nosotros tuvimos, el Sr. Klotz y yo mismo, la honestidad de de­cir, al co­mien­zo de esta mesa redonda, que no éramos psicoanalistas y que no deseábamos juzgar al psi­coanálisis. Hubiese sido honesto de su parte, me pa­rece, reconocer que usted no conocía ni a los médicos, ni a la medicina. Us­ted emitió cierto número de juicios sobre los mé­di­cos que son in­a­cep­ta­bles, y — me permito decírselo — cuando usted hace de nosotros sim­ples “dis­­tribuidores de medicamentos” suministrados por las firmas far­ma­céu­ti­cas, eso prue­ba que usted ciertamente no está al corriente de los inn­u­me­ra­bles problemas con los que es­ta­mos confrontados y que tratamos de re­sol­ver.

Había venido aquí con la esperanza de que pudiéramos encontrar un len­gua­je co­mún, puesto que usted está interesado en los problemas de lingüística... Aho­ra bien, es im­po­­sible encontrarlo sobre este terreno, y debo confesar que con­sidero a esta reunión como un completo fracaso.


Sra. AUBRY — No creo que jamás hayamos considerado al Sr. Royer como un distribuidor de me­di­ca­mentos, y, si trato de precisar el pensamiento del Sr. Lacan, él probablemente ha querido de­­cir que ése era un peligro que ace­cha­ba al médico.


Sr. LACAN — No, no es eso lo que yo he dicho: hablé de la demanda del enfermo.


Sra. AUBRY — Yo creo, Sr. Royer, que la manera con que el psicoanálisis ha si­do puesto al servicio de su equipo de investigación aclarará esta dis­cu­sión, y me gus­taría que la Sra. Raimbault nos diga algunas palabras al res­pec­to.[18]


Sra. RAIMBAULT — Debo decir en primer lugar que mi posición en el ser­vi­cio del Sr. Royer ha estado fa­­­cilitada por el hecho de que él no me ha de­man­dado nin­gún esfuerzo terapéutico, sino que sim­­plemente me pidió que me integrara a su equi­po de especialistas investigadores como otro es­pe­cia­lis­ta investigador. Eso es, pues, en la práctica, lo que le propuse, y lo que he­­mos he­­cho juntos desde hace un año y medio.

Yo adopté de entrada una posición diferente de la del psicoanalista tal como pue­de ca­­­ricaturizárselo como siendo aquél que busca una psicogénesis — de pre­ferencia es­­pe­cí­fi­ca — para trastornos orgánicos o funcionales; mi ob­je­ti­vo era más bien la re­lación médico-en­fermo-enfermedad. En la práctica, me co­loqué en una posición com­plementaria a la de los otros investigadores par­­ticipando en todas las ac­ti­vi­da­des del servicio, ya sea en la sala con las vi­sitas, en el curso de las discusiones cien­tíficas y clínicas dirigidas por el Sr. Royer, o en la consulta externa. Por otra par­te, escuché a padres e hijos con “la oreja analítica”. Es de­cir, con una actitud y re­­ferencias muy di­fe­ren­tes del interrogatorio médico o médico-psi­co­­lógico ha­bi­tual.

En las reuniones semanales del servicio, que agrupan al equipo y los co­rres­pon­­sa­les de París y de Provincia, expuse esas entrevistas de manera tan fiel co­mo fuera po­sible. Es­to reveló a los médicos la importancia del discurso del niño enfermo y de su familia, de­ve­lando un “vivido” de la enfermedad al que no correspondía sino de manera lejana la vi­sión “científica” objetiva que ellos mismos tenían de ella. La di­ferencia entre lo que hemos lla­mado, con el Sr. Royer, la enfermedad endógena (“la enfermedad autógena” de Ba­lint) y la enfermedad vista por el médico, apareció co­mo una de las fuentes de dificultades en la re­la­ción “médico-enfermo”: el diag­nós­tico global que de­­be integrar y articular los cuatro po­los del problema: “niño-fa­mi­lia-mé­di­co-enfermedad” y servir de base a la discusión de la con­ducta te­ra­péu­ti­ca.

En el curso del año, entonces, proseguimos esas discusiones y, con los mé­di­cos, nos pa­reció que podíamos desprender algunas nociones en cuanto a la vi­sión en­dó­ge­na de la en­fer­medad en los padres y en los niños, en los casos de enfermedades cró­nicas letales.

De este modo el equipo de los especialistas hospitalarios es situado por la fa­milia en la posición de “médico de la familia”, a quien ésta demanda una to­ma a su cargo to­tal. La hos­pitalización es el momento de un llamado, que ya ha sufrido nu­me­ro­sos avatares, aunque más no fuese en las anteriores re­la­ciones con los otros mé­di­cos.

La enfermedad real, por específica que sea, es decir deterioro de un órgano o de una fun­ción, vendrá a servir de soporte a toda la fantasmática familiar so­bre la muer­te y la vida. No responder más que a nivel “reparación del ór­ga­no o de la fun­ción” equivale a responder só­lo a nivel del síntoma.

Por otra parte, desde la primera entrevista, los padres dan parte de sus pro­pias in­ves­­ti­gaciones en cuanto a la etiología de la enfermedad considerada co­mo un mal. Aquí remito a los trabajos anteriores de la Sra. Aubry, de la Sra. Bargues, de Va­la­bre­ga. La formulación de los padres va de “eso no tie­ne sentido” a “ése es el sen­ti­do que le damos”. Por cierto, la bús­­queda mé­di­ca sistemática en relación a los an­te­ce­dentes, la falta de información, o la ma­­­la información del público en cuanto a los pro­blemas de nefrología, la im­potencia de la cien­cia médica en ciertos casos, fa­vo­re­cen esta actitud y la ela­boración de los fantasmas en cuan­to al agente res­pon­sa­ble.

La culpabilidad aparece ante todo en esos fantasmas, ya sea expresada di­rec­ta­­men­te: in­fracción de un orden, una ley, una prohibición, o indirectamente por des­pla­za­mien­to, de­ne­gación, proyección. La enfermedad del niño parece pues ser un re­ve­la­dor de la pro­ble­má­ti­ca y del drama familiar, que se ac­tua­li­za en esta enfermedad y se alimenta de ella, pero no es verdaderamente sus­citado por ella. Las dificultades en­contradas por los médicos se sos­tie­­nen en parte del hecho de que ellos no es­cu­chan más que la demanda explícita: “cu­re esta cri­sis”, y no la demanda implícita: “vea nuestro drama”.

En este primer tiempo, hemos descubierto entonces la importancia de los dis­cursos del niño enfermo y de su familia. La cuestión que plantean ac­tual­men­te los mé­di­cos del equi­po es la siguiente: “¿cómo explotar cien­ti­fi­ca­men­te el material así des­cu­bierto?”.

En esta segunda etapa de nuestro trabajo de colaboración, propongo todavía la uti­li­­za­ción del psicoanálisis como ciencia del desciframiento del discurso in­­cons­cien­te y de sus efec­tos. Se trata de localizar, en el discurso del sujeto, los acon­te­ci­mien­tos, las situaciones, las palabras que van a develar su te­má­ti­ca y la articulación de la enfermedad en esta te­má­ti­ca. Tal es nuestra po­si­ción actual.

Aunque hayamos avanzado poco en esta investigación, que, como se los di­je, no da­­ta de más de 18 meses, hemos sido llevados necesariamente a dis­cu­tir sobre pro­ble­mas de prác­tica médica. De este modo, hemos abordado va­rias veces un asunto que­mante en el cur­so de nuestras reuniones se­ma­na­les: el de la información, a dar por el médico a la familia, en cuan­to a la na­tu­raleza de la enfermedad y a su pro­nós­tico fatal. Dos tipos de actitudes se des­­­prenden: unos prefieren advertir a los pa­dres, otros reservan su pro­nós­ti­co hasta el final. El carácter apasionado de las con­tro­versias que tuvieron lu­gar, el hecho de que los ar­gu­men­tos se utilizaban con toda bue­na fe para jus­ti­ficar una u otra de estas actitudes, incitaron a al­gu­­nos a tratar de de­limitar, más allá de esas racionalizaciones, su verdadera determinación, y a re­co­no­cer que cada cual utiliza, ante ese problema específico — es decir, la an­gus­tia de su propia muerte y de la del otro — sus mecanismos de defensa per­so­na­les. De he­cho, que el médico tenga tal o cual actitud no parece ser el fac­tor primordial para el en­fermo y su fa­mi­lia. Más importante parece ser el he­cho de que el médico actúe de­masiado a menudo de la ma­nera estereotipada, en función de sus presupuestos per­sonales.

Para resumir, digamos que a partir de una demanda de los médicos en lo que con­­cier­­ne a la repercusión de la enfermedad crónica sobre el niño y las cau­sas de las di­ficultades de la relación médico-enfermo, el trabajo del equipo se orientó hacia la to­ma en con­si­de­ra­ción del discurso del niño enfermo y de su familia, el análisis de ese material, y la explo­ta­ción que puede hacerse de éste con fines terapéuticos.

Si el niño enfermo y su familia son considerados como sujetos a escuchar, es­te ma­te­­rial no podría ser aislado del diálogo en el cual se inserta. Seremos lle­vados en­ton­ces a es­tu­diar de manera análoga el discurso de los médicos. En efecto, el mé­di­co no puede ser con­si­derado como una máquina de diag­nos­ticar, un robot te­ra­péu­ti­co: es un sujeto tomado, co­mo todos los sujetos, en un discurso inconsciente, que de­termina su respuesta al sujeto en­fer­mo, es decir, su conducta en la terapéutica.


Sr. LACAN — No creo que la Sra. Raimbault, aunque con un estilo di­ferente y que puede ser más placentero para ciertas orejas, haya di­cho co­sas esencialmente diferentes de las que yo enuncié recién.

De todos modos quisiera decir al Sr. Royer simplemente lo si­guien­te: que yo hu­bie­ra creído que se le iba a dar una acogida mejor a mis palabras. Aunque yo haya he­cho de la abundancia del arsenal te­ra­péu­tico el único criterio del pasaje de la me­di­cina a la era científica, lo esen­cial de mi distinción me parecía, pero sin duda es un error, que re­cu­bría la dimensión por la cual, antes de mi discurso, él mismo había di­­cho que se inquietaba, a saber lo que él ha nombrado, en su vo­ca­bu­la­rio, que es de su registro, la enfermedad endógena como opuesta a la en­fermedad exógena. Si com­prendí bien, la enfermedad exógena, es la que es vista desde el exterior, por el mé­dico, desde ese punto de vista que hace un momento llamé científico. La en­fer­me­dad endógena re­cu­bre todos esos problemas que yo indicaba, los de la demanda y del fon­­do que ella encubre. Para poder resolverlos e intervenir allí de una ma­nera apro­piada, no basta con adelantarse en una formación apre­su­ra­da. Al considerar la di­fusión actual de la teoría de la relación mé­di­co-enfermo, vista de una manera más o menos aproximativa como psi­co­analítica, y lo que ella permite en algunos casos co­mo in­ter­ven­cio­nes intempestivas, *en ciertos casos*[19] una no-iniciación es preferible a una demasiado grande.[20]

Sr. WOLF — Quisiera preguntar si el Sr. Lacan no ha revelado in­cons­cien­te­mente — me excuso — una parte del problema que se plantea a los mé­di­cos que se con­fron­tan con los psicoa­na­lis­tas, lo que todavía no sucede muy a menudo en la prác­ti­ca.

Este problema reside en el hecho de encontrarse, de alguna manera, des­po­seí­do (ya que, como lo ha dicho el Sr. Royer, nosotros queremos con­si­de­rar­nos como unos mé­dicos com­pletos, y no como distribuidores de píldoras), frus­trado en esa especie de relación con el en­fermo de la que se tiene la im­pre­sión que el psicoanalista va a des­viarlo. Y, en esta me­di­da, eso puede vol­­ver a las relaciones tanto más difíciles cuan­to que, siendo el análisis, por de­­finición, algo relativamente esotérico (por otra par­te, de nin­gún modo quie­ro decir que eso sea por culpa de los psicoanalistas), los mé­dicos están tan­to más excluidos de éste. Quizá la experiencia de la Sra. Raim­bault res­pon­de precisamente a este problema, en la medida en que es un éxi­to.


Sr. LACAN — Estoy muy contento por la intervención del Sr. Wolf. Ocu­rra lo que ocurra con mi inconsciencia, hay que emplear esa pa­la­bra en el sentido corriente del tér­mi­no, y no es del inconsciente freu­dia­­no que se trata, es siempre una gran in­cons­ciencia servir “así” una ta­jada más o menos transversal de algo que requiere ser expuesto con to­do tipo de escalonamientos.

Volveré a leer el registro de lo que he dicho recién. Creía haber pre­cisado bien, al comienzo, que yo tomaba al pie de la letra la cues­tión del lugar del psi­co­a­ná­li­sis en la medicina. Voy a engordar todavía mi tesis, y así quizá llegará a pasar. La me­­dicina se mantendrá en tan­to que el médico se maneje más cómodamente — in­for­ma­do como pue­de serlo — con lo que he llamado la topología del sujeto. Existen de és­ta esquemas que no he querido imponerles esta noche, y quise so­la­mente dirigirles un discurso que implica la dimensión a donde en­ten­día llevar el debate. Para nada se tra­ta, y en ningún momento, de saber si la cura psicoanalítica está indicada en tal o cual caso, o si ella debe ser más o menos extendida.

En cuanto a pensar que, en sus relaciones con sus enfermos, un psi­coanalista de­be sustituir al médico, quisiera que me corten la ca­be­za si he dicho algo que se apro­xime a eso así sea un poco. Sim­ple­men­te me parecía, dados los datos adquiridos, y he precisado expre­sa­men­te que no todos estaban difundidos, que sería tiempo de que en alguna par­te estos sean, si no difundidos *o enseñados*[21], pero al menos pues­tos al día de la expe­rien­­cia en el marco de una Facultad de Me­di­ci­na.

El carácter puramente didáctico de modulación que más o me­nos, según mis cos­tumbres, dí en esta ocasión a mi voz, no señala de nin­gún modo la tensión de una pa­sión personal, ni siquiera en nombre de una autenticidad o de una sinceridad cual­quie­ra; y justamente, no qui­se emitir un voto que en esta ocasión hubiera podido te­ner el as­pec­to de una pasión así, voto que además seguiría siendo muy gratuito, pues las respuestas que he recibido muestran que es evidente que gran­des obstáculos se opo­nen a la admisión de una idea semejante, la de, por ejemplo, enseñar a los estu­dian­tes de medicina, lo que quiere de­cir un significante y un significado, mientras que todo el mundo ha­bla de lingüística, salvo los estudiantes de medicina, por la sim­ple ra­zón de que no se les enseña.

En cuanto al carácter esotérico de mi enseñanza, las puertas siem­pre han es­ta­do bien abiertas, contrariamente a lo que se practica en otros lugares del psi­co­a­ná­li­sis, y jamás ha sido prohibido a nadie, en todo caso no por mí, asistir a lo que sería exa­gerado llamar mi cur­so, sino a mis comunicaciones y a mi seminario.[22]


establecimiento del texto,
traducción y notas:
RICARDO E. RODRÍGUEZ PONTE

Anexo 1:
FUENTES PARA EL ESTABLECIMIENTO DEL TEXTO, TRADUCCIÓN Y NOTAS DE ESTE TEXTO DE LACAN[23]


· PEC ― Jacques LACAN, «Psychanalyse et Médecine», en Petits écrits et con­­férences, 1945 - 1981, recopilación de fotocopias de diverso ori­gen, que agru­­pa varios textos iné­ditos de La­can, sin indicación editorial. Bi­­blio­te­ca de la E.F.B.A.: CG-254. Esta fuente, en sus pp. 450-454, ofrece la fotocopia, par­cial, del texto publicado en los Cahiers du Co­llège de Médecine, 1966, 7 (nº 12), pp. 765-769. Esta fuente no incluye ni la presentación de la mesa redonda ni el debate posterior.

· LEF ― Jacques LACAN, «Psychanalyse et Médecine», en Lettres de l’École freu­dienne, nº 1, 1967, pp. 34-51. Esta fuente incluye el debate posterior, pero no la presentación de la mesa redonda. Incluye también el artículo de Emile Raim­bault, «Psychanalyse et Médecine: Notes pour une discussion», que no he­­mos traducido pero del que nos hemos servido para orientarnos en el con­tex­to del debate.

· PTL ― Jacques LACAN, «La place de la psychanalyse dans la mé­de­ci­ne», en Pas-tout Lacan, recopilación de la mayoría de los pequeños es­cri­tos, charlas, etc., de Lacan entre 1928 y 1981, a excepción de los se­mi­na­rios, que ofrece en su pá­gina web 
http://www.ecole-lacanienne.net/ la école lacanienne de psy­cha­­na­ly­se: Esta ver­sión, que ofrece tanto la pre­sen­ta­ción de la mesa redonda co­mo el debate posterior, se basa a su vez en el tex­to publicado en los Cahiers du Co­llège de Médecine, 1966, aunque in­di­ca una paginación diferente del mis­mo por relación a la que informa PEC: pp.761-774.

· IyT ― Jacques LACAN, «Psicoanálisis y Medicina», en Intervenciones y Tex­­tos, Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1985, pp. 86-99. Traducción de Dia­­na Silvia Rabinovich. Esta traducción, que afirma basarse en el texto pu­bli­ca­do por LEF, no incluye ni la presentación de la me­sa redonda ni el debate posterior.


NOTAS.

[1] Para las abreviaturas que re­­mi­­ten a los di­fe­­rentes textos-fuente de esta tra­duc­ción, véase, al final, el Anexo 1. Las notas, así como lo incluido entre llaves, es de la traducción.

[2] Traduzco según cita en francés el Sr. Klotz. El lector confrontará el párrafo en: Sig­mund FREUD, «Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica» (1919 [1918]), en Obras Completas, Volumen 17, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1979, pp. 162-163.

[3] Institut de la Santé et de la Recherche Médicale.

[4] Como nota editorial precediendo la primera intervención de Lacan en la mesa re­don­da, LEF informa:

“Es bajo este encabezado {Psychanalyse et Médecine} que se le había pe­di­do a Jacques La­can que participara en una mesa redonda del Co­llè­ge de Mé­de­ci­ne, el 16 de Fe­bre­ro de 1966, teniendo lugar la reunión en la Sal­pê­triè­re.

“En primer lugar, ofrecemos la primera intervención de Jac­ques La­can.

“Ob­servemos que éste se atuvo a que el texto se atuviera es­tric­­ta­men­te al dis­­curso que improvisó. No aportó al registro de la ban­da mag­né­ti­ca más que un aña­­dido, el que se encontrará de la re­fe­ren­cia del sujeto del go­ce a la del célebre mi­­to o Ban­quete: re­fe­ren­cia que sólo hay que en­ten­der, hay que decirlo, por el po­­co lu­gar que tiene en el presente de las preo­cu­paciones médicas”.

[5] Cf. Michel FOUCAULT, Historia de la locura en la época clásica, tomos I y II, Fon­do de Cultura Económica, México. La obra había aparecido en Francia en 1964.

[6] Cf. Michel FOUCAULT, El nacimiento de la clínica, Siglo Veintiuno Editores, Mé­xico. Esta obra ha­­bía aparecido en Francia en 1963.

[7] Así, en LEF. En PEC y PTL: *que es la condición del advenimiento*

[8] Lo entre asteriscos, sólo el LEF.

[9] *el análisis*

[10] PEC y PTL: *ha revelado sus verdaderas dimensiones y sus verdaderas es­truc­tu­ras*

[11] Alusión a Calibán, el esclavo salvaje y deforme del drama La tempestad, de Sha­kes­­peare.

[12] PEC y PTL: *el registro de la dimensión imaginaria*

[13] PEC y PTL: *en*

[14] sans le savoir, también: “sin el saber”.

[15] Cf. Evangelio según San Mateo, 329: “Si, pues, tu ojo derecho te es ocasión de pe­cado, sácatelo y arró­jalo de ti...”.

[16] En este punto, LEF señala: “La señora Aubry da entonces la palabra a uno de los médicos invitantes, cu­ya intervención reproducimos aquí, por cuanto motiva la res­puesta que se le dio tras una intervención de la señora Ginette Raimbault” — pe­ro nosotros seguimos ahora el texto de PTL.

[17] La reproducción fotocopiada que hace PEC del texto publicado en los Cahiers du College de Médecine se interrumpe aquí.

[18] PTL no reproduce las palabras de G. Raimbault.

[19] *a veces*

[20] En este punto, LEF señala: “Aquí, una nueva intervención permite a Jacques La­can otra respuesta.” — La nueva intervención, que PTL tampoco reproduce, es la que sigue, del Sr. Wolf.

[21] Lo entre asteriscos, sólo el PTL, no en LEF.

[22] Al concluir la intervención de Lacan, LEF informa:

“Fue la Señora Aubry quien había propuesto al Collège de Médecine la invitación a donde todo esto tuvo lugar.

“Jacques Lacan rinde aquí homenaje a la serenidad sin des­fa­lle­ci­mien­tos con la que la Señora Aubry supo hacer frente a la manera en que es­ta invitación fue comprendida: de una y otra parte.

“Le agradece haber mantenido el principio de una publicación no co­rre­gi­da de las intervenciones y haber obtenido su comunicación casi in­te­gral.

“Para decir todo, es gracias a ella, como conserva aquí su in­di­ca­ción la pri­me­­ra frase, que Jacques Lacan pudo sortear sin siquiera pre­ca­ver­se la “trampa” que sin duda es el accesorio en curso en este tipo de co­lo­­quio, puesto que no se ve có­­mo algo parecido habría podido llegar al pun­to en que se testimonia haberlo sen­­tido tan vivamente, sino que lo haya de­jado en el aire”.

[23] Este texto fue también publicado en Le bloc-notes de la psy­chanalyse, nº 7, 1987, pp. 17-28, al que no hemos tenido acceso.


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